范围

• 规范关键技术
  • 西医诊断、治疗目标及用药
  • 中医辨证、治疗原则、方药及中成药使用
  • 中西医协同诊疗思路
• 适用人群
  • 18 周岁及以上胃食管反流病人群
  • 中医、中西医协同临床工作者
  • 科研人员

术语和定义

• 现代医学定义
  • GERD 分类：NERD、RE、BE
  • RGERD：双倍剂量、8 周疗程抑酸剂治疗无改善
• 中医病名认识
  • 吐酸：对应反酸症状
  • 食管瘅：对应烧心、胸痛或食管外症状

流行病学

• 全球情况
  • 合并患病率 13.98%，地区有差异
  • 患病人数 1990 - 2019 年增长 77.53%
  • RGERD 占比 30% - 40%
• 中国情况
  • 社区患病率 7.69%，西北高、华东低
  • 2019 年粗发病率 2299.80/10 万，标化率 1841.66/10 万，较 1990 年增长 30.55%
  • 女性标化发病、患病及伤残调整生命年率高于男性

临床难点

• 食管外症状
  • 表现：咽喉不适、咳嗽、哮喘等
  • 处理：综合诊断、多学科协作
• 疾病/症状重叠
  • 与多疾病症状重叠
  • 与功能性胃肠病重叠
  • 处理：多学科团队合作
• 临床疗效瓶颈
  • PPI 治疗问题：部分患者有持续症状，长期使用有风险
  • 解决：中西医协同治疗
• 非酸性和混合性反流
  • 特点：部分反流事件非酸性，混合性反流常见
  • 处理：重视检测，综合治疗与生活调整
• 诊断缺乏单一确定性测试
  • 解决：结合病史、症状及多种诊断手段
• 证候诊断标准缺乏统一
  • 现状：证型繁多、标准不统一
  • 解决：研究统一标准与辨证论治模式
• 并发症防治
  • 并发症：食管溃疡出血等多种严重疾病
  • 处理：密切监测、复查，发挥中西医协同优势

发病机制

西医认识

• 抗反流屏障功能受损
  • 结构：LES、膈肌脚、希氏角和胃食管阀瓣
  • 关键机制：TLESR 发生率高
  • 结构受损：食管裂孔疝
• 食管清除能力降低
  • 清除机制：重力、蠕动、碳酸氢盐等
  • 问题：蠕动能力下降导致酸清除能力降低
• 食管黏膜屏障受损
  • 屏障构成：上皮前、上皮、上皮后屏障
  • 损伤表现：上皮细胞间隙扩大等
• 免疫反应介导炎症损伤
  • 机制：酸暴露刺激促炎细胞因子产生，激活免疫细胞
• 胃十二指肠功能失常
  • 胃排空延迟：增加反流
  • 十二指肠病变：导致十二指肠胃反流
• 餐后近端胃内酸袋
  • 表现：餐后高酸区域延伸至食管
  • 影响：引发烧心、反流等症状
• 食管内脏超敏反应增强
  • 机制：神经递质、酸敏感受体及心理因素
  • 表现：食管组织对刺激敏感
• 精神心理因素
  • 关联：不良情绪与 GERD 相关
  • 治疗：调控脑 - 肠轴

中医认识

• 发病基础：脾胃虚弱，胃阴不足
• 病因：情志抑郁、嗜食肥甘、胆热犯胃、禀赋不足等
• 病位：食管和胃，涉及肝、胆、脾、肺等
• 病素：虚（气虚、阴虚）实（痰、湿、热、气、郁）
• 病性：热证，虚实夹杂多见
• 病机：胃失和降，胃气上逆；肝胃郁热、胆热犯胃等
• 病机特点：逆、热、郁
• 病机转化：初病多实热，久病转虚，可致血瘀、虚实错杂

西医诊断与鉴别诊断

诊断标准

• 症状诊断
  • 典型症状：烧心、反流
  • 不典型症状：胸痛、上腹痛等
  • 食管外症状：咽喉不适、咳嗽等
• 反流症状问卷：RDQ 评分≥12 和(或)Gerd Q 评分≥8 可初步诊断
• 抑制剂诊断性试验：PPI 试验性治疗，有效可经验性诊断
• 上消化道内镜检查：排除肿瘤，诊断 RE、反流性狭窄和巴雷特食管
• 食管反流监测：提供反流客观证据，分 pH 监测和阻抗 - pH 监测
• 高分辨率食管测压：检测食管动力，用于术前评估
• 其他诊断方法：组织学检查、钡餐造影、唾液胃蛋白酶测量、MRI

诊断思路

• 主要检查：上消化道内镜、PPI 试验
• 必要检查：食管 pH 监测或阻抗 - pH 监测
• 与功能性烧心鉴别
• 排除相关原发病：胃炎、消化性溃疡等

疾病评估

• 临床类型
  • 内镜下表现分型：非糜烂性食管炎、RE、BE
  • 反流物性质分型：酸反流、弱酸反流等
• 并发症：食管炎、食管狭窄等

鉴别诊断

• 典型症状：与上消化道肿瘤等鉴别
• 非典型症状：排除心源性胸痛等，与消化性溃疡等鉴别
• 食管外症状：与呼吸道肿瘤等鉴别

辨证分型

• 肝胃郁热证
  • 主症：烧心、反酸
  • 次症：胸骨后灼热、胃脘灼痛等
  • 舌脉：舌红，苔黄；脉弦
• 胆火上逆证
  • 主症：烧心、反酸
  • 次症：胸骨后灼热、胃脘灼痛等
  • 舌脉：舌红，苔黄；脉弦
• 气郁痰阻证
  • 主症：咽喉不适如有痰梗、胸膺不适
  • 次症：嗳气或反流、吞咽困难等
  • 舌脉：舌质淡红，舌苔腻或白厚；脉弦滑
• 中虚气逆证
  • 主症：反酸或泛吐清水、嗳气或反流
  • 次症：胃脘隐痛、胃脘痞满等
  • 舌脉：舌淡，苔薄；脉细弱
• 脾虚湿热证
  • 主症：餐后反酸、饱胀
  • 次症：胃脘灼痛、胸闷不舒等
  • 舌脉：舌淡或红，苔薄黄腻；脉细滑数
• 肺肾亏虚证
  • 主症：反酸、烧心、动则汗出、乏力
  • 次症：口干、心烦等
  • 舌脉：舌质暗红，舌头小，苔薄白；脉细弱
• 胃阴不足证
  • 主症：烧心、饥而不欲食
  • 次症：口干舌燥、食后饱胀等
  • 舌脉：舌质红，少苔或无苔；脉细数

治疗

基础治疗

• 调整生活方式为基础治疗，其他治疗需建立在此之上
• 生活方式调整包含戒烟、戒酒、睡前2 - 3h禁食等

西药治疗

• PPI是首选药物，单剂量无效可换双倍剂量，一种无效可换另一种，疗程4 - 8周
• P - CAB是首选替代药物，适合按需治疗，NERD治疗4周，RE治疗8周
• 治疗RGERD：可用伏诺拉生，或优化PPI治疗，PPI联合巴氯芬可提高疗效
• 维持治疗：NERD和轻度食管炎可按需治疗，重度食管炎需长期治疗
• PPI反应不灵敏：联合胃肠促动力药治疗至少4周
• 抗酸剂等可与抗分泌药物联用缓解症状，PPI不能控制夜间症状可短期用H2RAs
• BE患者应持续服用PPI

内镜下治疗

• RGERD、BE或合并食管狭窄，符合适应证可考虑，TIF和射频消融术首选
  • TIF：形成折叠增强抗反流屏障，可改善症状，但不建议长期用
  • 内镜下射频消融术：输送射频能量减轻反流，并发症发生率低
  • ARMS和ARMA：切除或消融黏膜增强抗反流，是安全有效的治疗方法

外科抗反流手术治疗

• 药物治疗无效且合并严重情况的患者应手术，胃底折叠术等是重要措施

协同治疗

• 治疗目标
  • 总目标：促进黏膜愈合、控制症状、预防复发和避免并发症，改善生命质量
  • 短期目标：迅速有效缓解烧心和反流等症状
  • 中期目标：缓解症状，促进食管黏膜愈合，预防并发症，提高生命质量
  • 长期目标：预防复发和并发症，提高生命质量
  • 未来目标：改善生命质量，探索新疗法，减少药物依赖
• 治疗原则
  • 分证治疗：以和胃降逆为主，依证型施治法，有并发症可加减
  • 分级诊疗
    • 轻度：辨证口服汤剂或中成药
    • 中度：辨证中药内服联合中医外治
    • 重度及难治性：中西医协同治疗
  • 变证治疗
    • 重度：处理并发症，与外科合作
    • 合并食管外症状：多学科参与
• 治疗措施
  • 中药治疗
    • 肝胃郁热证
      • 治法：疏肝泄热，和胃降逆
      • 方剂：奔豚汤加减、柴胡疏肝散合左金丸加减
      • 中成药：达立通颗粒等
    • 胆火上逆证
      • 治法：清解胆热，降气和胃
      • 方剂：小柴胡汤合小陷胸汤加减、小柴胡汤合温胆汤加减
      • 中成药：胆胃康胶囊
    • 气郁痰阻证
      • 治法：行气开郁，降逆化痰
      • 方剂：半夏厚朴汤加减、旋覆花汤合当归芍药散加减
      • 中成药：越鞠丸、金嗓利咽胶囊
    • 中虚气逆证
      • 治法：和胃降逆，健脾益气
      • 方剂：旋覆代赭汤合六君子汤加减、升陷汤合引火汤加味
      • 中成药：六君子丸、甘海胃康胶囊、舒腹贴膏
    • 肺肾亏虚证
      • 治法：补益肺肾，和胃降逆
      • 方剂：大补肺汤加减
    • 脾虚湿热证
      • 治法：清化湿热，和胃降逆
      • 方剂：半夏泻心汤合左金丸加减
      • 中成药：香砂平胃颗粒
    • 胃阴不足证
      • 治法：滋养胃阴，和胃降逆
      • 方剂：益胃汤加减、竹皮大丸合防己地黄汤加减
      • 中成药：阴虚胃痛胶囊、养胃舒胶囊
• 协同方式：可先采用单一中医或西医治疗，效果不佳时西药协同中药辨证施治

疗效评价

中西医协同疗效评价

• 主要疗效指标
  • 临床症状疗效：用VAS或Likert量表评估，有相应应答和有效标准
  • 病理组织学疗效：采用《洛杉矶分类法》，以食管黏膜愈合率为标准
• 次要疗效指标
  • 中医证候疗效：依据症状分级和积分计算，用尼莫地平法算疗效指数
  • 反流性疾病问卷疗效：RDQ评分≥12分或Gerd Q评分≥8分，提示GERD可能性大
  • 食管24h食管阻抗 - pH监测疗效：评估抑酸无效患者，核心指标为AET

基于实验室指标

• 胃蛋白酶原（PG）：反映胃黏膜功能及反流损伤，用于疗效评估
• 脑肠肽：如胃泌素等，参与胃肠运动，助于理解发病机制及指导个体化治疗
• 炎症与氧化应激指标：如白细胞介素 - 6等，反映炎症状态

基于患者报告结局

• 生命质量评价
  • 通用量表：世界卫生组织生命质量简表、简明健康状况量表等
  • 专科量表：GERD生命质量量表（GERD - QOL）、GERD健康相关生命质量量表（GERD - HRQL）
• 焦虑、抑郁、睡眠障碍自评
  • 焦虑自评量表（SAS）：50分为焦虑临界值，分轻、中、重度
  • 抑郁自评量表（SDS）：53分为抑郁临界值，分轻、中、重度

疾病管理

生物标志物监测

• GERD通用标志物
  • 胃蛋白酶：唾液阳性与症状、体征相关，NERD阳性率可高于pH监测
  • 中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）：随RE严重程度升高
  • 血清血红素氧合酶 - 1（HO - 1）：特异性标志物，水平随RE严重程度升高
  • 谷胱甘肽：水平越高，黏膜损伤越轻
• BE患者重点监测指标
  • CPT1A高表达：增加癌变风险
  • p53 - IHC阳性：提示EAC发展风险
  • DNA异常：四倍体分数>6%合并非整倍体可高度预测癌变
  • CFTR附近风险位点突变
  • 血清微生物变化：乳酸菌丢失与EAC进展相关
  • 乳果糖呼气试验：CH4升高与RGERD相关

癌变检测与防治

• 胃镜筛查监测
  • 推荐：对BE患者密切内镜随访并活检
  • 随访方案
    • 不伴异型增生：每3年1次
    • 伴低级别异型增生：内镜精查活检，此后6个月、1年及每年随访
    • 内镜治疗后：完全根除肠化生后，术后3个月、6个月、1年及每年随访
• 中医药防治
  • 病因：与肝脾有关，情志失调、脾失运化致病
  • 病理：从“气滞”到“血瘀”，终成“浊毒”
  • 防治法：活血祛瘀、开郁化痰、益气健脾、行气化滞

难治性GERD管理

• 推荐：重视脏腑五行体质及体质 - 疾病相关性分析，中西医协同治疗
• 病因：先天禀赋、七情内伤、气运失和等
• 西医不足：抑酸治疗周期长、效果差、易有不良反应
• 联合效果：提高疗效、改善生命质量、减少抑酸药用量

GERD相关疾病管理

• 推荐：重视体质与疾病相关性，中西医“异病同治”
• 相关疾病及处理
  • COPD：GERD与其恶化相关，尽早抑酸减少急性加重
  • 哮喘：双向因果，高剂量PPI减轻症状发作
  • 咽炎：重要风险因素，难治性咽炎需筛查并抑酸促动力治疗
  • 原发性高血压：正相关，积极抑酸助控血压
  • 焦虑抑郁：增加发生风险，重视心理评估干预
  • 恶性肿瘤：9类风险升高，多学科协作与早期筛查
• 筛查：反流症状指数评分，阳性者PPI经验性治疗8周

妊娠期GERD管理

• 推荐：先调整饮食生活方式，未改善则铝碳酸镁联合中医药辨证治疗
• 危险因素：短的进餐 - 就寝时间
• 风险：与早产因果关联，PPI增加多类不良风险
• 效果：中药联合铝碳酸镁治疗有效率及生命质量改善更优

GERD诊疗流程

• 临床症状评估
  • 典型症状（烧心、反流）：进入初步检查诊断
  • 食管外症状：多学科诊疗
• 典型症状初步检查与诊断
  • 方案：反流性问卷、PPI试验等
  • 结论：确诊GERD进入治疗路径选择
• 确诊GERD治疗路径选择
  • 中医治疗：辨证分型及方剂推荐
    • 肝胃郁热证：奔豚汤或柴胡疏肝散合左金丸
    • 胆火上逆证：小柴胡汤合小陷胸汤或小柴胡汤合温胆汤
    • 气郁痰阻证：半夏厚朴汤或旋覆花汤合当归芍药散
    • 中虚气逆证：旋覆代赭汤合六君子汤或升陷汤合引火汤
    • 脾虚湿热证：半夏泻心汤合左金丸
    • 肺肾亏虚证：大补肺汤
    • 胃阴不足证：益胃汤或竹皮大丸合防己地黄汤
  • 西医治疗
    • 有效：按需或维持治疗
    • 无效：进入难治或复发处理
  • 中西医协同治疗：评价指标包括临床症状、病理组织学、证候等
• 维持治疗复发管理：停药后复发或难治，进入难治或复发处理
• 难治或复发GERD处理：方案为内镜或外科手术治疗